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TIPOS DE ABORTO

Aborto espontáneo: el que se produce por razones naturales aunque también se incluyen los ocasionados por tóxicos ambientales, medicamentos, lesiones o fiebres altas.

Aborto provocado o inducido: el que se provoca empleando algún recurso o método con ese fin.

Aborto:

• séptico – el que se infecta
• incompleto - cuando quedan restos ovulares en el interior del útero que pueden producir infecciones o hemorragias.
• terapéutico - que se realiza para prevenir riesgos para la salud o la vida de la mujer embarazada.
• eugenésico - para evitar el nacimiento de un feto con malformaciones o enfermedades graves.

En función de la legislación vigente en cada país:

• Aborto legal: aquel que está regulado por ley.
• Aborto clandestino: el que no tiene regulación de ningún tipo.
• Aborto inseguro: según la Organización Mundial de la Salud, el aborto inseguro es aquel procedimiento realizado por personas que carecen de la experiencia y conocimientos necesarios o en un entorno que carece de los estándares médicos necesarios o ambas cosas.

CÓMO SE HACE UN ABORTO MEDICAMENTE SEGURO

Existen diferentes técnicas médicas para interrumpir el embarazo. El uso de cada una depende del tiempo que lleve el embarazo y del tipo de servicios disponibles –es decir, del equipo y del personal capacitado-. Mientras más tarde se realice un aborto existen más posibilidades de que surjan complicaciones médicas. Desde luego que en todos los casos la o el especialista que oriente y/o realice la intervención debe tomar en cuenta la historia clínica completa de la mujer y hacer una evaluación del caso.

Las técnicas para la interrupción del embarazo pueden ser con medicamentos o quirúrgicas.

ABORTO CON MEDICAMENTOS

El aborto inducido por medicamentos es el uso de medicamentos para terminar un embarazo. Los estudios indican que el aborto inducido por medicamentos es efectivo hasta 63 días después del comienzo de la última menstruación.

El aborto con medicamentos consiste en la administración de agentes farmacéuticos para propiciar la expulsión del contenido del útero. También se lo denomina aborto médico, aborto farmacológico u aborto farmacéutico. Se lo utiliza para la interrupción de un embarazo hasta 12 semanas de gestación y sus resultados son generalmente muy positivos. El esquema utilizado con mayor frecuencia consiste en el uso de mifepristona y misoprostol. Ambos medicamentos son cada vez más utilizados en ginecología y obstetricia para una variedad de fines.

El uso combinado de mifepristona y misoprostol tiene una eficacia del 92 al 98 % en embarazos iguales o menores a 9 semanas de gestación, desde la fecha de inicio la última menstruación. En Uruguay, para la práctica de aborto voluntario en condiciones de clandestinidad, se utiliza solamente misoprostol. Si bien, existe una variedad de opciones de vías (oral o vaginal), dosis y horario para su administración, la más comúnmente utilizada es por vía vaginal, en dosis de 800 mgs (4 pastillas). Según la OMS, hasta un 90 % de las mujeres expulsarán los restos ovulares en las primeras seis horas después de administrada la dosis vaginal.

Las indicaciones más frecuentes para la colocación de las pastillas vía vaginal son: vaciar la vejiga, lavarse las manos, insertar los comprimidos uno tras otro, empujar los comprimidos en la vagina y advertir a la mujer que es posible que los comprimidos no se disuelvan completamente. Por lo general, el dolor aparece una a tres horas después de administrarse el misoprostol y los cólicos se presentan durante las contracciones uterinas y la expulsión de los restos ovulares. Los niveles de dolor están determinados por el umbral de tolerancia al dolor de cada mujer, pero siempre se convierten en una fuente de ansiedad. Una vez terminado el aborto, los dolores disminuyen hasta desaparecer. Para aliviar este síntoma, se indica tomar analgésicos y anti-inflamatorios no esteroides. Varios estudios reportan que el sangrado se asemeja a un período menstrual abundante o a un aborto espontáneo. También se reporta que el sangrado puede ser más abundante que un período menstrual y puede durar semanas. Otros efectos relevados incluyen náuseas, vómitos, diarreas, mareos, dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, erupciones en la piel y dolor pélvico. En estos estudios, se deja constancia que varias mujeres reportaron un dolor pélvico superior al del período menstrual.

Las contraindicaciones para usar misoprostol son: embarazo ectópico (confirmado o sospechado), alergia a la mifepristona, al misoprostol o a otras prostaglandinas, uso actual de corticoesteroides sistémicos de acción prolongada o insuficiencia renal crónica.1

La literatura científica muestra pocas contraindicaciones para el uso del misoprostol en la interrupción de un embarazo temprano (antes de las 12 semanas), en particular no es recomendable su uso a mujeres con infección urinaria, enfermedades cardiovasculares, hipertensas o con anemia severa. Por ello, más allá de ser posible la administración por la propia mujer, es aconsejable una consulta previa con un profesional médico de modo de identificar posibles contraindicaciones previo a su uso. (Carbonell, J., Varela, L., Velazco, L, et al, 1998).2

En el Uruguay, para acceder a la compra de misoprostol para la práctica de aborto, hay que acudir al mercado clandestino ya que este medicamento es de venta controlada en farmacias y requiere receta profesional de un médico gastroenterólogo, debido a su indicación para el tratamiento amplio de úlceras gástricas. A su vez, fue habilitada su utilización intra – hospitalaria con fines obstétricos en el año 2005, por el MSP. Estos fines incluyen el tratamiento de abortos incompletos, inducción del trabajo de parto y maduración cervical. También se ha demostrado que el misoprostol es efectivo en el tratamiento de hemorragia post – parto y falla de un embarazo temprano.

El misoprostol es considerado por la OMS como un medicamento esencial de la salud pública y recomienda su uso para fines obstétricos, incluyendo el aborto temprano, en aquellos países donde el aborto es legal. Actualmente se encuentra disponible en 80 países en el mundo. Es un medicamento económico, estable a temperatura ambiente, fácil de transportar, fácil de administrar y no requiere refrigeración, aún en climas cálidos. Es por esto que el misoprostol cuenta con el potencial de expandir el acceso al aborto con medicamentos, en países sub-desarrollados.

Por más información sobre MISOPROSTOL:
http://www.medicationabortion.com/S...
http://www.misoprostol.org

RU 486.

La píldora RU 486 contiene mifepristone, una sustancia abortiva con alto grado de efectividad (superior al 95%) cuando se le combina con una dosis de prostaglandina. La píldora se emplea dentro de las primeras 9 semanas de embarazo.La RU 486 provoca el inicio del aborto debido a que afecta la acción habitual de la progesterona, que es una hormona esencial para el mantenimiento del embarazo. Para la interrupción del embarazo mediante el uso de esta píldora no se requiere hospitalización. Bastan tres visitas al médico: en la primera se ingiera la píldora, en la segunda –48 horas después- la mujer recibe una dosis de prostaglandina que provoca contracciones en el útero y causa la expulsión del embrión, y en la tercera se hace una revisión. Únicamente cuando el aborto queda incompleto se realiza una aspiración. Este método fue inventado en 1980 y su uso se ha extendido en varios países.

Metotrexate.

Es una droga que retarda o detiene el crecimiento del tejido embrionario o fetal. Al igual que en el caso de la píldora RU 486, el metotrexate se utiliza en combinación con otra sustancia, el misoprostol. El metotrexate se emplea habitualmente en el tratamiento de cáncer, artritis, psoriasis y colitis, además de que se ha utilizado durante décadas en el tratamiento de embrazaos ectópicos. El misoprostol provoca contracciones en el útero para facilitar la salida del embrión. El procedimiento general consiste en inyectar a la mujer una dosis de metotrexate, 48 horas después, una dosis de misoprostol. En caso de que el aborto resulte incompleto, se debe proceder a una aspiración. El metrotexate debe ser administrado y vigilado por un especialista ya que puede tener efectos secundarios importantes que pongan en peligro la vida de la paciente.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Aspiración manual endouterina (AMEU)

Es la técnica quirúrgica más segura para practicar el aborto. Se trata de una operación relativamente sencilla. Generalmente se utiliza anestesia local, sólo en casos excepcionales se requiere anestesia general. Puede realizarse desde las primeras 3 semanas del embarazo y hasta la semana número 12.

Consiste en la dilatación del cuello del útero para introducir en él una cánula flexible y aspirar el contenido con una jeringa. El grosor de la cánula y el grado de dilatación depende de qué tan avanzado esté el embarazo, pero en general la AMEU requiere un grado de dilatación muy bajo, lo que hace que el procedimiento sea seguro.

La aspiración manual endouterina se puede practicar en cualquier clínica o consultorio ginecológico, siempre y cuando exista el equipo necesario y se cuente con el personal capacitado. La mujer permanece en el consultorio dos horas promedio porque debe esperar que pase el efecto de la anestesia y se debe controlar que los cólicos o dolores no sean excesivos.

Este método es, además, un recurso eficaz para atender las complicaciones derivadas de abortos en proceso o incompletos.

Aspiración mecánica: Es similar a la aspiración manual endouterina, ofrece las mismas ventajas y es igualmente una técnica segura. La diferencia es que la aspiración se practica con la ayuda de un dispositivo movido por energía eléctrica y puede hacerse hasta las 14 semanas del embarazo.

Legrado (dilatación y curetaje): Antes de que existieran las técnicas de aspiración, el método más común era el de dilatación y curetaje, también conocido como legrado. El procedimiento requiere anestesia general o bloqueo peridural (anestésico local en las raíces nerviosas que salen de la columna y que dan sensibilidad de la cintura hacia abajo. Debe ser realizado por un anestesiólogo). La cureta es un instrumento de metal o plástico con el que se raspan las paredes del útero para desprender el contenido. El riesgo de daño a la salud de la mujer es mayor que el en la aspiración porque si está mal practicado o la persona no tiene experiencia suficiente pueden producirse perforaciones en la pared uterina o mutilaciones que deriven en esterilidad. El legrado puede realizarse desde las 6 semanas de embarazo hasta las 16 semanas, pero siempre que sea posible es mejor el uso de la AMEU.

Dilatación y evacuación: Este método se utiliza en embarazos que tienen ya están entre las 13 y 16 semanas. Requiere de hospitalización y anestesia general. Se trata de una combinación del legrado y las técnicas de aspiración, y para aplicarlo es necesario que el personal médico tenga nivel de entrenamiento ya que en estos casos el tejido fetal es más abundante y el útero se encuentra más suave y vulnerable que en el primer trimestre.

Inducción de parto inmaduro: En general es un método que está siendo sustituido por la dilatación y evacuación por ser más complejo y de mayor riesgo. Se realizaba o realiza entre las 13 y 24 semanas de gestación, hoy en día sólo se recurre a él en casos excepcionales (a partir de las 16 semanas) cuando la salud de la mujer está en peligro o se descubren malformaciones en el feto incompatibles con la vida extrauterina. Requiere una estancia hospitalaria de entre 24 y 48 horas. El procedimiento consiste en inyectar dentro del saco amniótico una solución salina hipertónica o urea hipertónica y prostaglandinas E2, para provocar en el útero contracciones similares a las del parto, de manera que el feto sea expulsado imitando un parto natural. También suelen aplicarse prostaglandinas intra cervicales con oxcitocina endovenosa para provocar las contracciones del útero. Con frecuencia, este método se acompaña de un legrado para remover los remanentes de tejido.

Los grupos autoproclamados “pro-vida” y otros grupos que se oponen al aborto en cualquier circunstancia acostumbran emplear en su propaganda imágenes procedentes de este tipo de intervención, sin hacer referencia alguna a que la casi totalidad de los abortos legales se realiza antes de las doce semanas con los métodos antes mencionados.

Histerotomía: Esta técnica consiste en la remoción del feto y la placenta por medio de una operación quirúrgica. Como su realización exige incisiones en el abdomen y en el útero, implica riesgos de cirugía mayor y posibilidades más serias de complicación que los de cualquier otro método. Sólo se recurre a este procedimiento cuando otros han fallado repetidamente o no son practicables por motivos médicos –como, por ejemplo, en el caso de que existan anormalidades uterinas-. Se considera una intervención seria que requiere hospitalización de dos días. Luego de la histerotomía, la mujer queda con cicatrices en el abdomen y en el útero, de modo que en el futuro tiene que da a luz mediante cesárea. La histerotomía debe evitarse al máximo y siempre se considera como mejor opción la inducción del trabajo de parto inmaduro.

La atención del aborto centrada en la mujer. Manual del capacitador. Ipas, 2005. Versión Cd.

Carbonell J, Varela L, Velazco L, Cabezas A, Tanda R, Sánchez C. Vaginal misoprostol for late first trimester abortion. Contraception. 1998; 57: 329-333.

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